Online Anamnesebogen - Dr. med. Herrmann

Online Anamnese

Anamnesebogen

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Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht.

Sollten Sie mehr Platz benötigen, benutzen Sie bitte ein zusätzliches Blatt.
Bitte beantworten Sie sorgfältig alle Fragen.

Welche Hauptbeschwerden haben Sie?

Seit wann?

Welche Therapie(n) wurde(n) gegen Ihre Beschwerden bereits durchgeführt?

Mit welchem Erfolg?

Was erwarten Sie von meiner Behandlung?

Unter welchen Beschwerden leiden Sie zusätzlich?

Seit wann?

Welche Medikamente werden Ihnen regelmäßig verordnet?

Welche Nahrungsergänzungspräparate nehmen Sie regelmäßig ein?

Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen in chronologischer Reihenfolge:

Haben Sie jemals eine Halswirbelsäulenverletzung (z. B. Schleudertrauma) erlitten?

Welche Impfungen wurden in den letzten 10 Jahren durchgeführt?

Gab es Impfreaktionen?

Hatten Sie Pfeiffersches Drüsenfieber/ Gürtelrose/ Hepatitis/ Borreliose?

Haben Sie in den letzten Jahren Antibiotika eingenommen?

Immunsuppressiva, z. B. Cortison?

Haben oder hatten Sie Amalgamfüllungen?

Haben Sie wurzelbehandelte Zähne?

Geben Sie bitte Größe

und

Gewicht an.

Erkrankungen in der Familie: z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Diabetes, Krebs, Asthma, Allergien,
Schuppenflechte, psychiatrische Erkrankungen....
ggf. Todesursache (mit Altersangabe)

Vater:

Mutter:

Geschwister:

Großmutter Mutter:

Großvater Mutter:

Großmutter Vater:

Großvater Vater:

Wie ist Ihr derzeitiger Allgemeinzustand?

Leiden Sie unter körperlicher Erschöpfung?

janein

Unter geistiger Leistungseinschränkung?

janein

Haben oder hatten Sie depressive Episoden?

janein

Fühlen Sie sich gestresst?

janein

Leiden Sie unter Allergien?

Pollen

Gräser

Getreide

Tierhaare

Kreuzallergien gegen Nahrungsmittel

Haben Sie Nahrungsmittelunverträglichkeiten?

Laktose

Fruktose/Sorbit

Histamin

Gluten

andere Unverträglichkeiten

Wie ernähren Sie sich?

Mischkost

vegetarisch

vegan

wenig Obst/ Gemüse

tgl. mehrmals Obst/Gemüse

Haben Sie orthopädische Beschwerden?

Gelenkschmerzen/ Arthrose

Wirbelsäulenbeschwerden

Welchen Beruf üben Sie aus?

Wie viele Wochenstunden arbeiten Sie?

Wie belastbar fühlen Sie sich?

sehr belastbar

mäßig belastbar

kaum belastbar

Wie erleben Sie sich psychisch?

ausgeglichen

angespannt

gereizt/ gestresst

Treiben Sie Sport?

Ausdauertraining

Krafttraining

Wie viele Stunden pro Woche?

Leiden Sie unter Schlafstörungen?

Sind Sie morgens fit?

Wie viele Stunden pro Woche verbringen Sie in der Natur?

Haben Sie eine(n) Lebenspartner(in)?

Wie gesund fühlen Sie sich (auf einer Skala von 0 - 100%) ?

Datenschutzrichtlinie akzeptieren

Wenn Sie uns per Online-Anamneseformular Ihre Angaben zukommen lassen, werden diese inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung Ihrer Anfrage und für den Fall Ihrer Behandlung bei uns gespeichert. Diese Angaben sind rein freiwillig und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sie werden ohne Ihre Einwilligung nicht an Dritte weitergegeben. Mit Versenden des Formulars geben Sie dazu Ihr Einverständnis, welches Sie jederzeit und für die Zukunft widerrufen können. Erfahren Sie mehr dazu in unseren Datenschutzrichtlinien.

Vielen Dank für die Zusendung des Online-Anamnesebogens!

Bitte denken Sie daran: Für Ihre Erstanamnese nehme ich mir viel Zeit, damit wir in Ruhe auf alle wichtigen Themen eingehen können. Davon profitiert jede weitere, sehr individuelle Behandlungsmaßnahme. Solche Gespräche wollen gut geplant sein. Falls Sie also einen Termin zur Erstanamnese nicht einhalten können, bitten wir Sie diesen mindestens 48 Stunden im Voraus abzusagen. Bei zu kurzfristigen Absagen oder Nichterscheinen müssen wir Ihnen den Termin ansonsten in Rechnung stellen.

Falls eine Blutabnahme vorgesehen ist, kommen Sie bitte nüchtern. Ggf. benötigen wir auch den 1. Morgenurin. Dies wird Ihnen von unseren Mitarbeiterinnen mitgeteilt.

Wichtig: Bitte bringen Sie sämtliche behandlungsrelevanten Untersuchungsergebnisse (Labor, Arztbriefe, fachärztl. Befunde, Tumorpass etc.) zur Erstuntersuchung mit!